Enrolment Form

	Formulaire d’inscription Programmes continus de loisirs et de culture pour enfants Ref : Direction des parcs et des loisirs politiques 8.5.0. Conditions d’inscription
Veuillez prendre le temps de remplir ce formulaire soigneusement. L’information transmise dans ce document restera confidentielle et ne servira qu’au personnel de la Direction des parcs et des loisirs afin de veiller à la santé et à la sécurité de votre enfant.

Renseignements sur le programme

Titre du programme ou nom de l’activité :
Date(s) où se déroule le programme ou l’activité :	Lieu où se déroule le programme ou l’activité :

Renseignements sur l’enfant :

Nom complet de l’enfant :
Prénom :		Initiale :		Nom de famille :

Home Telephone:

Gender:

Male Female

School/Grade:

Address:	Date de naissance : jour/mois/année
Rue Ville Code postal

Votre enfant peut-il nager 25 m en eau profonde (eau par-dessus la tête) sans assistance et sans gilet de sauvetage?

Oui Non Je ne sais pas Dernier niveau de natation réussi : ______________

Note : Les enfants portant un gilet de sauvetage n’auront pas la permission de nager en eau profonde.

Renseignements sur les parents ou tuteurs légaux :

Nº 1, Prénom et nom :	Nº 2, Prénom et nom :	En cas d'urgence, joindre (prénom et nom) :
Lien avec l’enfant :	Lien avec l’enfant :	Lien avec l’enfant :
Nº de téléphone à domicile :	Nº de téléphone à domicile :	Nº de téléphone à domicile :
Nº de téléphone (travail) :	Nº de téléphone (travail) :	Nº de téléphone (travail) :
Nº de téléphone cellulaire :	Nº de téléphone cellulaire :	Nº de téléphone cellulaire :

Information sur la santé / les besoins spéciaux :

1. Votre enfant doit-il prendre des médicaments (oraux, injectables ou inhalés)?

Oui Non Dans l’affirmative, veuillez remplir la Formule de demande d'administration de médicaments.

2. Votre enfant souffre-t-il d’allergies constituant un danger de mort ou prend-il des médicaments (voie orale, injection ou avec inhalateur)?
Oui Non Dans l’affirmative, veuillez préciser : __________________________________

3. Est-ce que votre enfant souffre d’une maladie, environnementale ou non, pour laquelle il reçoit des traitements médicaux continus par un médecin?
Oui Non Dans l’affirmative, veuillez préciser : __________________________________

4. Votre enfant a-t-il des problèmes, notamment parmi ceux énumérés ci-dessous, qui pourraient avoir une incidence sur sa participation au programme?

de comportement de communication d’ordre affectif de développement de limitations physiques d’ordre social de santé mentale de trouble déficitaire de l’attention d’hyperactivité avec déficit de l’attention d’alimentation de trouble dysphorique prémenstruel

Oui Non

Dans la négative, veuillez passer à la section AUTORISATION.

Dans l’affirmative, veuillez préciser ____________________________________et remplir la section RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES ci-dessous.

Renseignements supplémentaires - À remplir seulement si vous avez répondu OUI à la question 4 ci-dessus.

1.	Mon enfant a besoin d’aide avec les fonctions suivantes (soyez précis SVP) :
	a.	Pour aller à la toilette :	___________________________________________________
	b.	Pour manger :	___________________________________________________
	c.	Pour s’habiller :	___________________________________________________
	d.	Pour l’asseoir dans son fauteuil roulant ou le retirer de celui-ci :	___________________________________________________
	e.	Pour marcher :	___________________________________________________
	f.	Pour communiquer :	___________________________________________________
	g.	Pour rester concentré sur une tâche :	___________________________________________________
	h.	Autre :	___________________________________________________
2	Activités / choses préférées de mon enfant :		___________________________________________________
3	Mon enfant n’aime pas / craint :		___________________________________________________
4	Mon enfant sera plus à l’aise avec d’autres enfants :
	plus vieux ( ) plus jeunes ( ) du même âge ( )
5	Quel soutien votre enfant reçoit-il à l’école / à la maison?		___________________________________________________
6	Quel autre soutien d’organismes ou de fournisseurs de services sont offerts à votre enfant et/ou à votre famille?

7	Renseignements supplémentaires qui pourraient nous aider à aider votre enfant?

Nota : Des services de soutien supplémentaires sont à la disposition de votre enfant pour
répondre aux besoins cernés. Communiquez avec le coordonnateur des services aux personnes ayant des besoins spéciaux dans votre secteur.

Autorisation :

1. Passera-t-on prendre votre enfant ou l’autorisez-vous à partir seul ? à quelle heure?_____________

2.Dressez la liste des personnes autorisées à ramener votre enfant (les personnes en question devront fournir une pièce d’identité avec photo, sur demande) :

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

En cas de restrictions quant aux droits de garde ou de visite, veuillez transmettre les documents juridiques pertinents au coordonnateur des programmes.

3. Nous autorisez-vous à prendre des photographies et des vidéos de votre enfant aux fins de promouvoir les programmes et services de la Ville d’Ottawa sur son site Web ou dans diverses publications, la presse électronique ou les journaux communautaires?

Oui Non

Consentement et décharge :

CONVENTION DE CONSENTEMENT, D'EXONÉRATION DE RESPONSABILITÉ, DE RENONCIATION À UNE DEMANDE D'INDEMNITÉ ET ET D'ACCEPTATION DES RISQUES

Veuillez lire ce document attentivement.

Je comprends et j’accepte que mon enfant, mentionné dans le présent formulaire, une personne mineure aux termes de la Loi sur la majorité et la capacité civile, a ma permission de participer à toute activité et à tout programme précisés dans ledit formulaire. En tant que parent ou tuteur légal de l’enfant inscrit auxdits programmes et activités, je conviens, et mon enfant de même, d'indemniser la Ville d'Ottawa et de la dégager de toute responsabilité relativement aux réclamations, aux revendications, aux causes d'action, aux pertes, aux frais et aux dommages dont celle-ci pourrait faire l'objet ou qu'elle pourrait encourir en raison de blessures que mon enfant pourrait subir, s'infliger ou infliger à autrui, par négligence ou pendant qu'il participe auxdits programmes et activités. En outre, mon enfant et moi libérons, exonérons et dégageons la Ville d'Ottawa de toute responsabilité envers nos héritiers, exécuteurs testamentaires, administrateurs à l'égard de toute perte ou de tout dommage et de toute réclamation ou revendication afférente auxdits pertes et dommages qui pourraient découler d'une blessure corporelle ou d'un dommage matériel.

La signature de la présente signifie que votre enfant et vous acceptez certains risques juridiques et reconnaissez que votre enfant pourrait se blesser. À titre de parent ou de tuteur légal de l’enfant, je déclare avoir compris et accepté les modalités énoncées dans cette convention

avant d’y apposer ma signature. En outre, je déclare avoir reçu les Conditions d’inscription et j’accepte de m’y conformer.

__________________________________
^{Nom du parent ou tuteur légal

(écrire en lettres moulées)}
__________________________________
^{Signature du parent ou tuteur légal}

____________
^Date

__________________________________
^{Nom du participant s’il est âgé de 16ou 17 ans

(écrire en lettres moulées)} __________________________________
^{Signature du participants’il estâgé de 16 ou 17 ans}

____________
^Date

Les renseignements personnels contenus dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur les municipalités, L.R.O. 1990, chap. M.45, par. 207 (45). Les renseignements sont recueillis pour les besoins de l'administration et de la gestion du programme de gestion des risques de la Ville d'Ottawa. Les questions relatives à cette collecte de renseignements peuvent être envoyées au coordonnateur des services d'assurance, Gestion des risques, Ville d'Ottawa, 100, croissant Constellation, 4e étage, tour Ouest, Nepean (Ontario) K2G 6J8, 580-2424, poste 43625.

CONDITIONS D’INSCRIPTION

Un formulaire d’inscription doit être rempli pour chaque enfant. Si un enfant est atteint d’une allergie grave, ses parents ou tuteurs légaux doivent remplir la Formule de demande d'administration de médicaments, remettre deux auto-injecteurs d'épinéphrine (EpipenMC) et fournir deux photos récentes de l’enfant.
Les parents ou tuteurs légaux doivent aviser le personnel du programme de tout changement aux renseignements fournis sur le formulaire d’inscription, notamment en ce qui concerne les problèmes médicaux, physiques ou émotifs ou les dispositions relatives à la garde légale.
Les parents ou tuteurs légaux doivent aviser le personnel du programme en cas de retard ou d’absence de leur enfant.
Les personnes autorisées sur le formulaire d’inscription à venir chercher l’enfant devront respecter les procédures de départ du programme. Le personnel de la garderie ne laissera pas partir un enfant avec une personne non autorisée au préalable par le parent ou le tuteur légal. Les renseignements sur l’arrivée
et le départ des enfants qui se rendent à pied au lieu du programme seront consignés par un membre du personnel.
L’enfant doit arriver et partir aux heures convenues, soit avec l’une des personnes autorisées, soit à pied
ou en autobus (s’il en a la permission).
Les parents et tuteurs légaux sont responsables de leur enfant avant le début du programme ainsi que dès
leur arrivée, lorsqu’ils viennent le chercher à la fin du programme.
Comme la Ville d'Ottawa cherche à offrir un milieu libre de substances allergènes, nous vous demandons
de ne pas donner à votre enfant de repas ou de collation comprenant des noix ou encore des traces ou des sous-produits de noix;
Les enfants sont responsables de leurs propres effets. La Ville d'Ottawa ne peut en aucun cas être tenue responsable de la perte d’articles appartenant à un enfant ou des dommages qui leur sont causés.
Sauf si le personnel le demande, il est interdit aux enfants d’apporter un appareil ou un jouet électronique,
un lecteur de CD ou tout autre article semblable.
Il est strictement interdit aux enfants d’apporter de l’équipement électronique permettant de prendre des photographies (p. ex., certains téléphones cellulaires).
Les enfants qui manifestent des problèmes de comportement peuvent avoir besoin d’une surveillance plus étroite et être dirigés vers les Services aux personnes ayant des besoins spéciaux de la Ville d'Ottawa afin qu’on élabore pour eux un programme spécialisé et personnalisé.
Les parents et tuteurs légaux acceptent de payer pour tout dommage causé intentionnellement par leur enfant au matériel des installations et à la propriété d’autrui.
Les drogues illicites, l’alcool et les armes sont interdits dans les programmes de la Ville d'Ottawa.
Les enfants doivent respecter la dignité et les droits des autres participants au programme et du personnel.
La Ville d'Ottawa se réserve le droit d’exclure temporairement un enfant ou d’annuler immédiatement son inscription s’il manifeste un comportement contraire aux principes suivants :

- Un comportement inadéquat ou agressif, ou un langage grossier à l’égard d’autres participants ou des membres du personnel ne sera pas toléré;
- respect envers la propriété d’autrui, notamment de la Ville d'Ottawa.
Tous les enfants doivent se conformer aux mesures législatives et réglementaires fédérales, provinciales
et municipales de même qu’aux politiques, aux procédures et aux règlements de la Ville d'Ottawa.

Le non-respect des conditions d'inscription entraînera l’envoi d’un avertissement écrit.
Si les manquements se poursuivent, la Ville d'Ottawa se réserve le droit de retirer immédiatement un enfant
du programme.