Formulaire de demande d’administration de médicaments
Joindre une photo du participant s’il utilise un auto-injecteur d’épinéphrine :
Renvoi: Politique de la Direction des parcs et des loisirs 9.2.0 Administration des médicaments
Politique de la Direction des parcs et des loisirs 8.5.0 Conditions de l’inscription

À REMPLIR PAR LE PARTICIPANT OU LE PARENT OU LE TUTEUR DU PARTICIPANT

Nom du participant: _____________________________

Signature du participant/parent/tuteur:
_____________________________

Date de naissance du participant
  __________ / __________ / __________  
  MM JJ AAAA  

 

Adresse du participant:_____________________________

_____________________________

Personne à contacter en cas d’urgence:
_____________________________

Numéro de téléphoner:
_____________________________

 

Nom du médicament tel qu’indiqué sur l’étiquette O = avec ordonnance
SO = sans ordonnance		 Date d’expiration du médicament Date de la fin du traitement Effets secondaires possibles (le cas échéant Horaire d’administration
(heures auxquelles il faut l’administrer)		 Posologie et voie d'administration Instructions relatives à l’entreposage
 

 

  

 

  

 

  

 

      

 

  

 
 

 

  

 

  

 

  

 

      

 

  

 
 

 

  

 

  

 

  

 

      

 

  

 
 

 

  

 

  

 

  

 

      

 

  

 
 

 

  

 

  

 

  

 

      

 

  

 
 

 

  

 

  

 

  

 

      

 

  

 
 

 

  

 

  

 

  

 

      

 

  

 

Veuillez préciser les instructions d'administration du médicament (p. ex., prendre avec repas, boire beaucoup d'eau).